Outsourcing in public healthcare service: the comparison of national and foreign practice

Термин аутсорсинг является одним из наиболее употребляемых в практической экономической лексике последних лет. В дословном переводе на русский язык (outsourcing – outer-source-using) он означает использование внешнего источника, ресурса. В международной практике чаще используется аббревиатура BPO (Business Process Outsourcing), обозначающая передачу на внешний подряд бизнес процессов организации, которая выступает в качестве заказчика, а сторонняя организация в качестве исполнителя или аутсорсера. Привлечение внешних ресурсов для решения стоящих перед компанией задач используется давно, и в экономической теории оно нашло свое отражение в понятиях разделения труда, кооперации и специализации.

Основные факторы мирового развития

BPO является новейшей формой эволюции общественного разделения труда, обусловленной основными факторами мирового развития, проявившимися на рубеже XX-XXI вв.

1) Теоретическое пререосмысление бизнес-процессов, как совокупности относительно независимых компонентов, модулей. Современная концепция модуляризации значительно расширила сферы применения аутсорсинга [7]. Термином «модуляризация» или «расчленение на модули» (modularization) обозначают выделение стандартных блоков (модулей), решающих определенные функциональные задачи, а также установление между ними стандартных способов взаимодействия (интерфейсов) для обмена информацией. Важно уметь свободно связать, соединить, сочленить отдельные компоненты системы и организации, имеющие значительные национальные, региональные, профильные и иные различия. В научном словаре появился термин «loose (light) coupling», или «свободное (легкое) соединение (сочетание, сопряжение)», с помощью которого обозначают способность отдельных функциональных компонентов, зачастую основанных на различных технологиях, соединяться в единые, целостные системы [11].

2) Смена «парадигмы» общественного разделения труда, переход к кластерно-сетевым системам с горизонтальными связями и механизмами взаимодействия. Сетевизация экономики связала воедино национальные и локальные центры экономической активности, глобализовала экономику, поставила ее в зависимость от мирового финансового рынка, международной торговли и других факторов глобального характера.

Глобализация экономики, в свою очередь, создала предпосылки для кардинальных изменений в характере трудовой деятельности, прежде всего отказу от локализации трудовых процессов на реальных предприятиях в пользу децентрализации и индивидуализации. В первую очередь это затронуло нематериальные (информационные) сферы деятельности, хотя есть все основания полагать, что через какое-то время многие виды трудовой деятельности и в сфере материального производства не будут требовать нахождения работника-оператора непосредственно «у станка».

3) Дефицит рабочей силы в экономически развитых странах, сокращение рождаемости и старение населения промышленно развитых стран порождают диспропорции на рынках труда многих из них. От этого, в первую очередь, страдают высокотехнологичные компании. Повышение требований к компетентностному уровню работников на фоне неблагоприятной демографической ситуации в развитых странных делает этот фактор долгосрочным.

4) Опережающее развитие технологий в инфраструктурных сферах материального производства – логистике, подборе персонала, информатизации, компьютеризации и др. Вследствие этого внутренние подразделения компаний, выполняющие вышеназванные функции, оказываются неконкурентоспособными по сравнению со специализированными организациями.

5) Глобализация конкуренции в мировой экономике открывает внутренние рынки, повышая планку требований к конкурентоспособности каждой отдельной компаний. Всемирная торговая организация (ВТО) включает все развитые и развивающиеся страны и регулирует более 95% мирового товарооборота. В этих условиях ведущие страны мира повышают конкурентоспособность своих национальных экономик путем специализации на отдельных видах бизнес-процессов и интеграции в процессы международного разделения труда.

6) Создание единой юрисдикции регулирования хозяйственной деятельности (в рамках Евросоюза, ЕврАзЭС и др.), унификация законодательства в сфере труда, занятости, переход к единой международной системе стандартов качества товаров и услуг способствуют сохранению контроля над бизнес-процессами компаний, передаваемыми на аутсорсинг, снижают риски ненадлежащего исполнения договоров аутсорсинга.

Усиление производственно-технологического потенциала малого и среднего бизнеса, его институционализация в качестве полноправного партнера крупных международных и национальных компаний. Развитие малого бизнеса идет по пути трансформации от «мастерской ремесленника» к современному высокотехнологичному производству, обладающему конкурентными преимуществами в узкоспециализированных видах деятельности.

Этот фактор, по нашему мнению, сыграл решающую роль в экспансии BPO в те сферы операционной деятельности, где решающее значение имеют квалификации производственного и управленческого персонала и эффективность использования дорогостоящего высокопроизводительного оборудования. В лице малого и среднего бизнеса экономика получила потенциального аутсорсера, способного участвовать в современных формах разделения труда и кооперации решать те задачи, которые в рамках крупных компаний решаются менее эффективно.

Доказав свою эффективность и функциональность в реализации бизнес-процессов, аутсорсинг получил «допуск» и в сферу государственного управления, где ему было «доверено» выполнение ряда социально значимых функций. Важно отметить, что предпосылки для применения аутсорсинга в бизнесе и государственном (муниципальном управлении и местном самоуправлении) совпадают. А такие проблемы, как недостаток отдельных видов компетенций, низкая производительность труда, неэффективная система стимулирования персонала являются наиболее актуальными именно в сфере государственного и муниципального управления.

Медицинский аутсорсинг

Здравоохранение является одной из основных социальных функций государства, в которой аутсорсинг получил наибольшее распространение. Причиной этого является постоянный рост затрат на здравоохранение, потребность населения в повышении качества медицинской помощи, а также стремление медицинских учреждений освободиться от обременительной заботы о повышении квалификации обслуживающего персонала. Экономически развитые страны первыми начали использовать медицинский аутсорсинг. В настоящее время им охвачен широкий спектр услуг от ИТ-сервиса до высокотехнологичных отраслей здравоохранения – радиологии, онкологии, офтальмологии, стоматологии и др.

Оказание ИТ-услуг в различных сферах здравоохранения является «традиционным» видом аутсорсинга. На его долю приходится около 35 млрд долл., а ежегодный рост составляет более 7%. Основными сегментами рынка ИТ-аутсорсинга являются: инфраструктура, операционная деятельность, научные исследования, информационное обслуживание провайдера медицинских услуг, обслуживание плательщика (клиента страховых компаний и пр.). Рост рынка услуг в основном происходит за счет крупных и средних организаций (госпиталей, клиник, лабораторий, фармацевтических компаний и пр.).

В 2012 г. перечень «Топ-5» ИТ-услуг BPO включал EMR (Electronic Medical Records) – различные виды постоянного медицинского мониторинга пациентов – 34%; информационное обслуживание пациентов, сбор и обработку результатов лабораторных и врачебных обследований – 28%; различные информационные табло – 27%; CPU and Peripheral Maintance – различные виды сервисной поддержки ИТ-технологий в медицине – 24%; другие виды информационного сервиса – 23% [9].

Успех аутсорсинга высокотехнологичных видов медицинских услуг связан с применением самого передового, инновационного оборудования и технологий, нуждающихся в высококвалифицированном медицинском и техническом персонале. Учитывая это обстоятельство, многие госпитали передают в ведение аутсорсинговых компаний свои помещения по стоматологии, пластической хирургии, урологии, радиологии, компьютерной диагностике и прочие (так называемый in-house outsoursing), либо закрывают соответствующие отделения, передавая их функции специализированным клиникам (out-house outsoursing). В таблице 1 приведены данные зарубежного опыта по успешному применению аутсорсинга в здравоохранении.

Таблица 1

Опыт применения аутсорсинга в здравоохранении развитых стран

Сфера деятельности	Предмет аутсорсинга	Страны	Характеристика
ИТ-услуги	Традиционные (бухгалтерия и др.) и новые (непрерывный дистанционный мониторинг ключевых физиологических показателей пациентов) виды информационного сервиса в различных сферах здравоохранения	Все развитые страны	В 2013 г. объем глобального рынка ИТ‑аутсорсинга оценивался в 35 млрд долл., среднегодовые темпы роста составляли 7,6%. К 2018 г. рынок вырастет до 50 млрд долл. [8]
Патронаж	Уход за больными, находящимися на стационарном, амбулаторном лечении	Все развитые страны	Один из наиболее востребованных видов услуг, требующий специальных компетенций
Высоко-техноло-гичные виды медицинских услуг	Кардиология, радиология, изотопная медицина, онкология, пересадка органов, дентальная имплантология, офтальмология и др.	Формируется страновая специализация по отдельным видам услуг (Индия – радиология; Сингапур – кардиология; Тайланд – дентальная имплантация и др.)	Прорывные достижения обеспечены применением современного дорогостоящего оборудования и технологий [6]
Медицинский туризм, связанный с получением качественных услуг по более низким ценам	Аортокоронарное шунтирование, протезирование суставов, шунтирование в гастрологии, ринопластика и др.	Принимающие страны: Индия, Таиланд, Сингапур, Малайзия, Мексика, Великобритания, Польша, Венгрия	Ежегодно около 7 млн пациентов получают услуги на 20–35 млрд долл. (не включает стоимость трансфертов) [10]
Аппаратурная диагностика	Магнитно-резонансная томография, рентгенография и др.	Все развитые страны	Создание глобальных ИТ-систем передачи данных
Лабораторные исследования	Крови; ДНК; спинномозговой жидкости и др.	Все развитые страны

Аутсорсинг высокотехнологичных видов медицинской помощи породил медицинский туризм. Он использует два основных фактора, влияющих на эффективность медицинского обслуживания. Во-первых, развитие специализированных сфер здравоохранения в отдельных странах. Во-вторых, более низкие цены при конкурентоспособном уровне качества соответствующих услуг. Например, цены на аортокоронарное шунтирование варьируются от 113 до 9–10 тыс. долл., замену суставов от 48 до 6–7 тыс. долл. [10]. Помимо очевидных преимуществ для пациентов, медицинский туризм увеличивает доходы медицинских учреждений и национальных экономик, способствует передаче (обмену) современных медицинских технологий.

Аутсорсинг медицинских услуг в России

В настоящее время Россия отсутствует в числе стран, оказывающих конкурентоспособные на мировом рынке медицинские услуги. Уместно вспомнить, что в 80-е годы офтальмологическая клиника академика С. Федорова (МНТК «Микрохирургия глаза») была одной из лидеров международного медицинского бизнеса. Она не только принимала большое количество иностранных пациентов в своих отделениях на территории бывшего СССР, но и использовала плавучий госпиталь, а также планировала создание «летающей» клиники. Ежегодный объем медицинской помощи достигал 14 млрд долл. [2].

Здравоохранение в РФ является узкоспециализированной сферой деятельности, которая до настоящего времени сосредоточена в бюджетных учреждениях, преимущественно муниципального подчинения. В этой сфере аутсорсинг делает первые шаги, выполняя второстепенные и относительно малоквалифицированные функции – приготовление пищи, стирка белья, уборка помещений и пр. Необходимо отметить, что данная тенденция характерна не только для периферии, но и для Москвы [4].

В таблице 2 приведены данные по состоянию аутсорсинга на рынке медицинских услуг в РФ.

Таблица 2

Аутсорсинг на рынке медицинских услуг в РФ

Основные формы аутсорсинга	Характеристика распространения	Примечания
Наиболее распространенные формы:
Организация лечебного питания Транспортные услуги Сбор, обезвреживание, транспортировка и размещение медицинских отходов Услуги охраны Стирка белья Лабораторные исследования	43% учреждений 32% 28% 28% 22% 10% учреждений, оказывающих услугу	Показатели приведены по материалам [3]
Новые тенденции:
Обмен медицинскими данными, удаленное взаимодействие между врачами Врачебное консультирование Управление здравоохранением на уровне региона Создание условий повышенной комфортности, сервиса Транспортные услуги скорой медицинской помощи	Пилотный проект применения «облачных IT-технологий» в принятии коллегиальных решений по сложным ситуациям Пилотный проект привлечения австрийской компании Ограниченное применение Пилотный проект	Пенза, Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Калининградская область Москва, Екатеринбург и др. Пермь, Киров
Проблемные направления:
Эксплуатация неиспользуемого высокотехнологичного медицинского оборудования, приобретенного по целевым программам Техническое обслуживание высокотехнологичного оборудования	Данные о пилотных проектах отсутствуют	Имеются сведения о неэффективном использовании более 50% ед. новейшего оборудования

Сравнение данных таблиц 1 и 2 позволяет сделать вывод о том, что отечественное здравоохранение значительно отстает от экономически развитых стран в применении аутсорсинга. Наибольшее распространение в РФ аутсорсинг получил в непрофильных видах деятельности медицинских учреждений. Но и здесь не охвачены такие функции, как общее управление, бухгалтерский и налоговый учет, правовое обеспечение, ремонт и обслуживание зданий и оборудования общего назначения и др. Вряд ли следует объяснять это только отсутствием квалифицированных специалистов, знающих отраслевую специфику здравоохранения. Аутсорсинг в высокотехнологичных сферах медицинских услуг находится в зачаточном состоянии, отсутствуют перспективные пилотные проекты, «стартапы». Примеры из области высокотехнологичных лабораторных исследований и диагностики являются не совсем корректными, поскольку данные процедуры осуществляются не на принципах аутсорсинга, а в форме оказания платных услуг населению. При этом плательщиком выступает пациент (его страховая компания), а не медицинское учреждение.

Главная причина, по нашему мнению, связана с отсутствием спроса на услуги аутсорсинга, который имел бы эволюционный, а не административно-кампанейский характер. Потенциальные аутсорсеры не появятся в условиях:

− недостаточного и стабильно снижающегося уровня финансирования здравоохранения [1];

− несовершенной и неэффективной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) [5];

− существующей системы управления здравоохранением, базирующейся на «менеджерском» подходе к лечению больных, когда на первый план выходят не критерии повышения здоровья населения, а пресловутые «стандарты оказания медицинских услуг»;

− отсутствия реальных полномочий у руководителей медицинских организаций для принятия решений о передаче части функций на аутсорсинг, высокой «забюрократизированности» принятия решений;

− острого дефицита врачебных кадров и низкого уровня подготовки в высших и средних специальных образовательных учреждениях.

Российский частный бизнес не воспринимает здравоохранение как инвестиционно- привлекательную сферу деятельности. Во-первых, доходность бизнеса заведомо невелика по причине низкой платежеспособности населения, особенно той ее части, которая особо нуждается в медицинской помощи (пенсионеров, хронических больных и др.). Бюджет как заказчик услуг аутсорсинга становится все более ненадежным плательщиком в складывающейся экономической ситуации в стране и мире. Это же относится и к большинству частных страховых компаний. Во-вторых, высокотехнологичный медицинский бизнес требует больших инвестиций, окупаемость которых при нынешней стоимости кредитных ресурсов не реальна. В-третьих, деловой климат в стране не способствует развитию малого бизнеса, вынуждает компании прекращать деятельность либо «уходить в тень». Медицинский аутсорсинг требует максимально прозрачных схем и процедур функционирования. Как следствие, риски бизнеса представляются неоправданно высокими. Таков, к сожалению, диагноз состояния аутсорсинга в отечественном здравоохранении.

Перспективы медицинского аутсорсинга в России

Перспективы улучшения ситуации при сохранении вышеназванных факторов вызывают большие сомнения. Не следует ожидать значительного расширения сфер и объемов высокотехнологичных видов медицинского аутсорсинга даже в таком перспективном сегменте, как использование и обслуживание имеющегося высокотехнологичного оборудования. Вряд ли удастся в короткие сроки подготовить необходимое количество высококвалифицированных специалистов, а также создать конкурентоспособные механизмы мотивации. Использование же иностранных аутсорсинговых компаний маловероятно, прежде всего по причине существенных различий в уровне оплаты труда квалифицированных врачей в РФ и за рубежом.

Можно ожидать расширения объемов аутсорсинга в непрофильных видах деятельности медицинских учреждений за счет создания крупных региональных и национальных компаний, специализирующихся на отдельных видах услуг. В качестве примера можно привести транспортный аутсорсинг скорой медицинской помощи, впервые реализованный в городе Перми и в настоящее время распространяемый во многих крупных городах России. Авторы статьи принимали непосредственное участие в разработке пилотного проекта и в настоящее время занимаются его внедрением в городах Кирове и Уфе.

Важно отметить, что имелись необходимые предпосылки для успешного стартапа данного проекта. В Перми был накоплен многолетний успешный опыт привлечения частных компаний к городским пассажирским перевозкам. Наработаны механизмы взаимодействия исполнительных и законодательных органов и предпринимателей в решении проблем, возникающих в социально-значимой сфере транспортного обслуживания населения. Создана методическая база для регулирования тарифов и расценок на услуги автоперевозчиков, сформировалось квалифицированное экспертное сообщество, пользующееся авторитетом среди частных перевозчиков, а также органов законодательной и исполнительной власти.

Перспективным, по нашему мнению, является создание специализированных управляющих компаний (по аналогии с ЖКХ) для содержания и обслуживания зданий и сооружений медицинских учреждений. Укрупнение компаний, занимающихся аутсорсингом в сфере лечебного питания, стирки белья, охраны, утилизации медицинских отходов, позволит повысить качество представляемых услуг, снизить их цены, значительно расширить охват медицинских учреждений.

Вывод

Малый бизнес, пришедший в отечественное здравоохранение, переживает нелегкие времена, когда приоритетными становятся тактические, а не стратегические задачи. Аутсорсинговые компании проходят тяжелую проверку на выживаемость. В этих условиях особенно важно соблюдать «идеологические принципы» аутсорсинга, не допустить его дискредитации. Хочется надеяться, что приобретенный в трудных условиях опыт окажется востребованным, когда обстоятельства изменятся в лучшую сторону и российская экономика приступит к реальной модернизации.